13 novembre 2017
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018
Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale marque la volonté du Gouvernement de rétablir l’équilibre des comptes sociaux, et notamment de l’assurance maladie, dont le déficit passerait de 4,1 milliards d’euros en 2017 à 0,8 milliard d’euros en 2018. La sécurité sociale, quant à elle, verrait son déficit passer de 5,2 milliards d’euros en 2017 à 2,2 milliards d’euros en 2018.
Vous souhaitez, madame la ministre, arriver à l’équilibre en 2020, malgré les difficultés très importantes qui s’annoncent pour la branche vieillesse.
Si l’ONDAM doit progresser de 2,3 %, vous prévoyez un effort de maîtrise des dépenses et des économies de 4,2 milliards d’euros. Pour ce faire, le taux de prise en charge en chirurgie ambulatoire passera de 54 % à 70 % en 2022. Les responsables des cliniques et hôpitaux que j’ai rencontrés m’ont fait part de leurs difficultés pour équilibrer ce secteur, du fait, selon eux, de cotations trop faibles – elles ont encore baissé – pour avoir la qualité et l’efficacité nécessaires.
Il faudra aussi tenir compte des malades atteints de polypathologies, qui peuvent être obligés de rester en service aigu. Ils ne devront pas être pénalisés.
Enfin, les services mobiles d’urgence et de réanimation des centres hospitaliers régionaux vont être en difficulté : ils vont devoir participer, sur leur dotation, aux paiements des transports secondaires vers les CHU, ce qui risque de les handicaper dans l’exercice de leur mission pourtant indispensable à la prise en charge des urgences au sein d’un département.
Pour ce qui concerne les dispositifs médicaux, l’amélioration semble possible, tout comme une meilleure coordination entre l’hôpital et le domicile.
Vous avez également, madame la ministre, des projets de prévention, dont ce projet de loi de financement de la sécurité sociale porte la marque.
Vous l’avez dit dans votre intervention liminaire : l’augmentation des prix du tabac qu’il prévoit ne doit pas être le seul paramètre pour diminuer le nombre de fumeurs. Nous souhaitons d’ailleurs la mise en place d’une évaluation des conséquences de cette mesure sur les buralistes. Une aide devra leur être apportée, car ils jouent un rôle important dans nos communes.
Vous proposez aussi d’améliorer la couverture vaccinale, avec la mise en place de onze vaccins obligatoires. Nous sommes tout à fait d’accord pour protéger les enfants.
Vous prônez aussi le développement du dépistage du cancer du sein, du cancer colorectal et du cancer de l’utérus. Nous proposons quant à nous celui du dépistage du cancer de la prostate.
Nous sommes également d’accord avec vos suggestions en faveur de la prévention de la consommation d’alcool ou de l’obésité.
Vous proposez également, madame la ministre, plus d’innovations et d’expérimentations : actes nouveaux en équipe ; télémédecine ; numérique ; remboursement des lunettes et des prothèses auditives ; incitation, pour les médecins s’installant dans une zone surmédicalisée, à réaliser un ou deux jours par semaine des consultations dans les zones sous-dotées ; création de 300 postes de médecins partagés ; cumul emploi-retraite facilité ; encouragement, pour les médecins spécialistes, à venir faire des consultations en maison de santé pluridisciplinaires, ou MSP ; poursuite des aides financières ; développement des stages extrahospitaliers ; coconstruction d’un projet d’aménagement du territoire avec les élus… Nous approuvons tous ces projets.
Permettez-moi néanmoins quelques suggestions.
Nous pensons nécessaire d’augmenter le numerus clausus, non pas de façon uniforme, mais dans les facultés établies sur des territoires risquant de devenir des déserts médicaux, avec pour critère, par exemple, l’âge des médecins y exerçant.
Il faudrait également organiser le concours de l’internat par faculté, au lieu de le faire via une épreuve nationale classante, et prévoir une spécialité de médecine générale, où l’interne travaillerait six mois avec son maître de stage, comme à l’hôpital.
Dans certains territoires ruraux, beaucoup de médecins ont plus de 60 ans. Nous pourrions mettre en place, en coconstruction avec les élus, un salariat pour les médecins généralistes qui seraient embauchés par un hôpital ou une clinique et qui pourraient intervenir dans les MSP. Ce modèle semble attractif.
On pourrait également recourir à une forme de coercition, en conventionnant un médecin installé en zone surmédicalisée s’il s’engage à aller deux jours par semaine dans une zone désertifiée.
À titre personnel, je pense qu’en cas d’échec de ces mesures, il faudrait se diriger vers un non-conventionnement des médecins s’installant en zone surmédicalisée, autrement dit vers un numerus claususd’installation.
L’État doit s’engager à fournir des soins de premier recours dans toutes les MSP et dans tous les territoires. Il faut enfin associer les cliniques aux groupements hospitaliers de territoire, les GHT.
Le budget alloué aux personnes âgées et handicapées connaît quant à lui une augmentation de 2,6 %.
Il est également proposé aux personnes handicapées concernées d’entrer dans le quatrième plan Autisme, en coconstruction avec les familles. Nous approuvons cette démarche.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit également, pour les personnes âgées, la création de 4 500 places en EHPAD, mais aussi de 1 500 places d’accueil de jour ou d’hébergement temporaire, les deux derniers dispositifs étant des maillons très importants du maintien à domicile.
Actuellement, les centres pour l’accueil de jour doivent prévoir au moins six places ; il serait indispensable de pouvoir proposer quatre places seulement, mais cette hypothèse est toujours refusée par les ARS, ce qui est incompréhensible.
Pour la maladie d’Alzheimer, le projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit des unités de pôle d’activités et de soins adaptés, ou PASA. Il est souhaitable que les accueils de jour, lorsque c’est possible, puissent être intégrés dans ces unités.
Pour ce qui est de l’augmentation nécessaire du forfait soins, vous proposez 100 millions d’euros par an sur cinq ans. Cela nous semble indispensable, car les personnes âgées en EHPAD sont très dépendantes et le nombre d’employés de ces structures est très inférieur à ce que prévoient les outils AGGIR ou PATHOS.
J’en viens au tiers payant. Heureusement, la guerre n’aura pas lieu le 30 novembre ! Le tiers payant est maintenu seulement pour les personnes en CMU, en ALD ou en congé de maternité. Je rappelle que le tiers payant peut s’appliquer pour les ALD à 100 %, car il est actuellement, pour cette catégorie, à 70 %. Pour les malades en difficulté financière, il faudrait simplement ajouter dans la loi que le tiers payant doit s’appliquer à la demande du patient. Ce serait très simple à mettre en place.
Nous sommes d’accord avec la mesure de justice sociale qu’est l’augmentation de 100 euros par mois du minimum vieillesse et de l’allocation aux adultes handicapés, ou AAH.
En ce qui concerne la famille, vous proposez une augmentation sensible – 30 % – de la PAJE pour les familles monoparentales et fragiles, ce en quoi nous sommes d’accord.
Pour ce qui est des allocations familiales, vous prévoyez d’aligner en 2018 le plafond des ressources sur celui du complément familial. Cette mesure diminuera les allocations et pourrait être reportée.
Il serait par ailleurs souhaitable que la prime à la naissance soit versée dès le premier mois après la naissance. Nous nous associerons donc à l’amendement déposé par Élisabeth Doineau sur ce point.
J’aborde maintenant un point particulier, madame la ministre : l’arrivée en nombre des mineurs non accompagnés. Ils étaient 4 000 en 2011 ; ils sont plus de 30 000 en 2018. Cela pose un véritable problème. Il est nécessaire d’isoler certains de ces mineurs perturbés, qui ont souvent un vécu épouvantable, mais aussi les enfants qui souffrent de troubles du comportement, par la mise en place d’unités de dix lits dans les centres départementaux de l’enfance, les CDE, et les maisons d’enfants à caractère social, les MECS, avec un encadrement adapté. La différence entre les prix de journée pratiqués par ces deux structures pourrait être prise en charge par l’État.
Enfin, de nombreux jeunes majeurs vont se retrouver à la rue à 18 ans, sans pouvoir finir leur année de formation, car le département ne pourra pas financer seul.
J’en viens aux mesures concernant le pouvoir d’achat.
Les salariés vont bénéficier de la suppression des cotisations salariales d’assurance maladie et d’assurance chômage, ce qui représente un gain important. En contrepartie, la CSG va augmenter 1,7 point. Vous le savez, cette mesure fait couler beaucoup d’encre. La commission des affaires sociales du Sénat s’est d’ailleurs emparée du sujet : sur proposition du rapporteur général, elle a en effet supprimé la hausse de la CSG sur les pensions de retraite, afin d’éviter une baisse de pouvoir d’achat à cette catégorie de population. Conséquence : 4,5 milliards d’euros de recettes en moins pour le budget de la sécurité sociale.
Nous partageons cette inquiétude pour les retraités, mais notre groupe politique juge que l’effort de redressement des finances de la sécurité sociale doit être porté par tous les Français. C’est la raison pour laquelle nous avons déposé un amendement visant à limiter la hausse de la CSG sur les pensions de retraite à 1,2 point, cela afin de préserver les ménages les plus modestes, tout en ne mettant pas en difficulté le budget de la sécurité sociale.
Pour ce qui est du pouvoir d’achat des salariés, je tenais à rappeler la mesure proposée par Jean-Pierre Decool et Dany Wattebled, à l’occasion des débats de la semaine dernière, visant à étendre la participation des salariés dans l’entreprise.
J’en viens aux mesures relatives au soutien aux entreprises.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 met en place la transformation du CICE et du CITS en allégement des cotisations sociales, à compter du 1er janvier 2019. Cela représentera une baisse de charges totale pour des salaires allant jusqu’à 2,6 SMIC.
La précarité, c’est le chômage. C’est pourquoi nous soutenons ce choix, comme ceux de la fusion de la C3S et de la C4S, de l’extension du chèque emploi service universel, le CESU, de la réforme de l’aide aux chômeurs créateurs ou repreneurs d’entreprise, l’ACCRE, et du doublement du plafond du chiffre d’affaires applicable au régime de la micro-entreprise.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit également l’adossement du RSI au régime général, avec une période de transition de deux ans. Les instances régionales d’ores et déjà mises en place seront là pour continuer de jouer leur rôle social. Nous souhaitons que le personnel s’intègre bien dans le régime général.
Je voudrais, pour terminer, évoquer la situation de l’économie en zone hyper-rurale. Les zones comptant moins de 20 habitants au kilomètre carré devraient bénéficier, dans le cadre du zonage de revitalisation rurale, de cinq ans – au lieu d’un – d’exonération totale de cotisations sociales pour chaque embauche nouvelle. C’est nécessaire pour inciter les petites entreprises à s’installer dans les zones hyper-rurales, qui disposeraient ainsi d’un avantage par rapport aux autres secteurs. C’est important aussi pour les associations et entreprises de l’économie sociale et solidaire et du médico-social, qui sont souvent d’importants employeurs.
Madame la ministre, le groupe Les Indépendants – République et Territoires vous soutient dans votre volonté d’agir le plus vite possible afin de maîtriser les déficits sociaux sans renoncer à l’exigence d’une médecine pour tous, tout en limitant la participation des retraités afin de ne pas mettre en difficulté le budget de la sécurité sociale.
Nous soutenons donc vos propositions, expérimentations et innovations pragmatiques, madame la ministre, sans perdre de vue les objectifs que doit avoir l’État : aucun désert médical et maintien de la vie en zone rurale.
Vous l’avez compris, mes chers collègues, nous serons force de proposition pour accompagner le projet du Gouvernement et soutenir la réforme de notre modèle de sécurité sociale.
